Aanvraag herhaalrecepten

Uw persoonlijke gegevens

Welke huisarts
heeft u?
Wilt u het bezorgd hebben?
Nee
 
Ja
Welke apotheek heeft u?
Apotheek de Poort
 
Anders, namelijk:
Achternaam
Uw achternaam is verplicht
Voorletters
Uw voorletters zijn verplicht
Geslacht
Man
 
Vrouw
De keuze voor het geslacht is verplicht
Geboortedatum
Uw geboortedatum is verplicht
Telefoonnummer
Uw telefoonnummer is verplicht
E-mailadres
Uw e-mailadres is verplicht
 

Uw recept(en)

Naam middel
Recept is verplicht
Dosering
Dosering is verplicht
Belangrijke opmerkingen:
 
 

Belangrijk

Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht in te vullen
Controleer uw gegevens altijd
zorgvuldig zodat er geen
misverstanden kunnen onstaan
Patiënten Apotheek de Poort

Recepten aangevraagd voor
12.00 u kunt u nog dezelfde
dag na 15.00 u afhalen.
Patiënten Mediq Apotheken

Recepten die zijn aangevraagd
kunt u de volgende werkdag
afhalen bij uw apotheek.
Van elke aanvraag ontvant u
automatisch binnen 5 minuten
een bevestiging per e-mail.