MC de Poort | Reizigers advisering

Reizigersadvisering

Door middel van het onderstaand formulier kunt u een reisadvies aanvragen. Het is belangrijk om alle gegevens zo juist mogelijk in te vullen voor een correct advies. Voor iedere afzonderlijke reiziger dient een apart formulier ingevuld te worden.


Uw persoonlijke gegevens:

Achternaam:	Dhr.	Mw.
Meisjesnaam:	Voorletters:
Straat+huisnr.:	Postcode:
Woonplaats:	Tel.nr.:
Geboorteland:	In Nederland sinds:
Geboortedatum:	Beroep
E-mailadres:	Gewicht (bij kinderen < 15 jaar)
Huisarts:	Crèchebezoek (bij kinderen < 5 jaar)		Ja Nee

Reisgegevens:

Vertrekdatum:

Datum terugkomst :

(Graag onderstaande tabel zo gedetailleerd mogelijk invullen)

De reden van uw reis:		Omschrijving van uw reis:

	Vakantie		Volledig georganiseerd
	Familiebezoek		Alleen verblijf georganiseerd
	Vestiging		Alleen vervoer georganiseerd
	Werk/Stage, als:		Alles zelf geregeld

Verblijfsomstandigheden:

	Primitief	Niet Primitief
Heeft u wel eens eerder een verre reis gemaakt?
	Nee	Ja, voor het laatst in: naar:
Heeft u tijdens een reis ooit gezondheidsproblemen gehad?
	Nee	Ja, nl:

Medische gegevens:

Bent u in het verleden wel eens gevaccineerd?

	Nee		Ja
			Volgens rijksvaccinatieprogramma
			Tijdens militaire dienst, jaartal:

Zijn er complicaties ten gevolge van deze vaccinaties?

	Nee		Ja, welke

Medische behandeling in het afgelopen jaar: (inclusief tandarts)

	Nee		Ja, welke/wanneer?

Ziekten/aandoeningen:

Nee

Ja, welke

Depressie/psychische problemen: (ivm.malariamedicatie is het belangrijk dit te weten)

	Nee		Ja

Medicijngebruik:

Zwangerschap/zwangerschapswens:	Nee	Ja	Aantal weken?
Borstvoeding:	Nee	Ja
Anticonceptie:	Nee	Ja
Contactlenzen:	Nee	Ja
Tranplantatie ondergaan :	Nee	Ja
Mildverwijdering ondergaan :	Nee	Ja
Heeft u een vaatprothese of een pacemaker :	Nee	Ja
Maag- of darmklachten:	Nee	Ja
In het verleden geelzucht gehad:	Nee	Ja
Overgevoelig voor geneesmiddelen:	Nee	Ja	Welke?
Overgevoelig voor kippeneiwit:	Nee	Ja

Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

Medisch Centrum de Poort

Jan Borghoutsplein 1, 4624 BS Bergen op Zoom